”

古代战场上，有“兵马未动，粮草先行”的老规矩。可见，无论什么样的战争，粮食都是重中之重，关系到战斗的成败。同样，在恶性肿瘤的战场上，营养治疗往往关系到整个治疗的成败，比如影响患者的治疗依从性、疗效、总体生存率等。

我们来看看今年发布的《中国肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤患者营养指南2021》（以下简称《指南》）是如何解读的。

营养治疗的重要性

✨中国抗癌协会癌症营养与知识治疗委员会的一份调查数据指出：

40%到80%的癌症患者营养不良！

大约20%的癌症患者直接死于营养不良！

癌症死亡患者营养不良发生率几乎达到100%！

✨一项包含8160名晚期癌症患者的大型国际样本研究结果显示：

减肥量越大，体重指数（BMI）就越低，生存期就越短！

那么为什么癌症患者容易出现营养不良呢？

肿瘤细胞是增殖速度非常快的细胞，需要比正常细胞吸收更多的营养。

对于晚期肿瘤患者来说，最常见的转移部位是肝脏、肺、脑等代谢相对较强的器官。比如占体重2%的肝脏，可以消耗人体20%的能量，因此晚期肿瘤需要更高的营养支持。 。

肿瘤细胞会分泌一些细胞因子，过度激活人体的饱足中枢，导致患者厌食或食欲不振，很容易导致营养不良。

手术、化疗、放疗等治疗会对人体正常细胞造成损害，出现恶心、呕吐、疼痛等症状，导致消耗增加，影响食物的摄入、消化和吸收。

因此，指南建议：

NRS 2002 评分系统

如何进行营养诊断

营养不良的诊断标准一直存在争议。满足以下三个条件之一即可诊断为营养不良：

✨体重指数

✨体重减轻（任何时候非自愿体重减轻>10%，或3个月内非自愿体重减轻>5%）伴随BMI下降（

✨体重减轻（任何时候非自愿体重减轻>10%，或3个月内非自愿体重减轻>5%）伴随无脂肪质量指数（FFMI）下降（女性

✨注：BMI=体重/身高平方（SI单位kg/㎡）

FFMI = [体重(kg)*(100%-体脂率)]/身高*2

癌症患者所需营养素参考标准

卧床患者20-25kcal/(kg·d)，活动患者25-30kcal/(kg·d)（2A类）

全天建议饮水量（包括饮用水和食物中所含的水）为30-40ml/（kg·d）（IA级），电解质应维持在正常范围内以维持水合作用。

能源供应比例50%-65%；对于胰岛素抵抗、体重减轻的患者，应降低碳水化合物的供能比例，选择饮食时必须考虑食物的GI和GL（2A类）。

摄入量应超过1g/（kg·d），建议达到1.5-2.0g（kg·d）（1A类）

能源供应比例为20%-30%。对于胰岛素抵抗和体重减轻的患者，建议增加脂肪的供能比例（2A类）

肿瘤细胞倾向于通过糖酵解获取能量，对干脂肪的利用较差。因此，胰岛素抵抗和体重减轻的患者应选择高脂肪、低碳水化合物的饮食。

推荐食谱

例如：大米、馒头、面条和土豆、红薯、山药、紫薯等。

例如：菠菜、西兰花、油菜籽、西红柿、胡萝卜、茄子、紫甘蓝、香菇等。

例如：苹果1-2个、橙子1-2个、猕猴桃2-4个、大草莓6-12个等。

例如：鱼虾75-100克、肉禽50-75克、鸡蛋25-50克、大豆及坚果30-50克、奶及制品300克

营养治疗结合运动

运动可以帮助维持患者的体重和肌肉质量，提高患者的肌肉力量和身体素质，减少抑郁和疲劳，提高生活质量。 （2A类）

营养和运动的结合被认为是维持肌肉功能的最佳方法。 （2A类）

运动时应避免与运动相关的伤害。 （2A类）

有氧运动和抗阻运动

低强度、中强度和高强度。中等强度运动是指运动时能说话但不能唱歌的人，如平地自行车、棒球、排球、快走等；高强度运动是指运动时只能说简单的话，不需要停下来呼吸的运动，比如有氧运动。跳舞、快骑自行车、跳绳、散步、慢跑、游泳等。

????肿瘤治疗不同阶段运动策略不同

对于初期和进展期的患者，应适当加强营养治疗，降低运动强度，根据身体状况选择合适的运动方法和运动量；对于恢复期和无病生存期的患者来说，合理的饮食和适当的运动是有帮助的。为了帮助提高患者的生活质量和生存率，可以参考健康人的锻炼方法。

癌症患者围手术期的营养治疗

营养管理是围手术期加速康复外科（ERAS）（1A类）的重要组成部分，包括：

✨手术前避免长时间禁食（10小时内）；

✨术前进食流质和碳水化合物（术前10小时口服12.5%碳水化合物饮料800ml，术前2小时≤400ml；

✨术后第一天（24小时内）尽快开始口服饮食；

✨适当的液体管理。

外科医生必须全面评估患者的营养状况、炎症程度和预期的宿主反应，以权衡是否需要进行手术。

存在严重营养风险或严重营养不良的大手术患者应接受10-14天的围手术期营养治疗，并改善术前营养状况，以降低手术风险。

当需要紧急干预时，应限制手术创伤或选择微创介入技术（如内镜支架植入术）等替代治疗策略。

高血糖在术后患者中很常见，围手术期高血糖和低血糖是不利因素，与手术患者预后不良相关。美国医师学会临床指南委员会最佳实践建议，重症监护病房（ICU）患者使用胰岛素治疗高血糖时，血糖水平应维持在7.8~11.1mmol/L（140~200mg/d1），避免

C反应蛋白/白蛋白比值可以反映患者术后代谢恢复情况，与术后长期临床结局相关。术前较低的 LCR（淋巴细胞与 C 反应蛋白比率）与短期和术后结直肠癌结局相关。与不良长期临床结果相关（1A 类）

????当癌症患者术前正常饮食无法满足能量需求时：

建议患者术前使用ONS（口服营养补充剂），入院前可实施术前EN（肠内营养）治疗。

对于有营养风险或营养不良的肿瘤手术患者，术后经口摄入仍不能满足营养需求：

住院期间和出院后建议进行适当的营养治疗，首选肠内营养（先ONS，再管饲）。

????口服喂养和肠内营养不能满足术后7天以上能量需求的50%：

建议将 EN 与 PN 结合使用。

需要营养治疗且EN无法耐受或不可行的患者：

应尽早实施PN（肠外营养）。术后长期PN治疗的患者需要同时补充维生素和微量元素。建议PN采用一体式或多室袋制剂。一旦患者肠道功能恢复，应尽快利用肠道，但需排除肠梗阻、血流动力学不稳定、肠道缺血等肠内营养禁忌症。

????对于接受大型颈部手术或腹部手术的患者：

围手术期（术前 5 至 7 天，持续至术后 7 天）建议使用含有免疫调节成分（精氨酸、n-3 PUFA 和核苷酸）的肠内营养。免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂。它们是一种特殊的营养素，有助于提高免疫功能和调节人体的炎症反应。常用的免疫营养素包括核苷酸、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等。

癌症患者化疗期间的营养治疗

营养不良会降低患者对治疗的耐受性，导致化疗剂量减少或频繁中断，从而影响抗肿瘤治疗的效果。营养治疗可以减少化疗对患者营养的负面影响，保证化疗的疗程和效果。

建议对存在营养不良或营养风险的患者进行营养治疗（1A 类）。如果化疗严重影响食物摄入量且每日能量摄入量低于所需量的60%并持续超过1至2周，或患者预计将有7天或更长时间无法进食时如上所述，或患者因摄入不足而体重减轻（2A类），建议开始营养治疗。

建议患者在化疗期间保持可耐受的体力活动，并保持适量的有氧运动和/或阻力训练以维持肌肉质量（1A类）。建议接受化疗的癌症患者多运动，避免久坐的生活方式，根据自己的身体状况选择合适的运动方式和运动量，如每天散步或在专业教练的指导下进行体育锻炼。每次课程持续 10 至 60 分钟，每周 3 至 5 次。

营养教育、膳食指导首选！肠内营养的首选是ONS。当口服给药不足或不可能时，采用管饲来补充或替代（1A类）

对于严重粘膜炎或胃肠功能严重受损的患者，经口喂养和EN仍不能满足营养需要，应考虑EN联合PN（IA类）。对于 EN 不可行或不耐受的患者，建议采用全肠外营养（1A 类）

????由于肿瘤导致经口摄入困难或食物通过上消化道困难而导致能量摄入不足的患者：

营养状态可以通过管饲来维持。研究证实，对于食物摄入不足的患者，肠内管饲比口服喂养更有效。早期肠内营养比晚期或不肠内营养更有效。患者体重显着增加，治疗中断率和再入院率较低。 。当需要长期管饲（>4周）时，建议进行经皮内镜胃造口术（PEG）。

一般情况下，化疗患者营养治疗（肠内）选择全蛋白标准配方奶粉。根据个人情况选择特殊配方。高能量密度配方可能会减少摄入量并可能导致更好的依从性。 n-3 PUFA 强化肠内营养配方可能有益于改善恶病质。短肽制剂含有水解蛋白，不需要消化，吸收很快。适合消化功能受损的患者，如手术后早期、放化疗患者、老年患者。

癌症患者放疗期间的营养治疗

有营养风险或营养不良的患者（IA类）、营养摄入不足的患者（IA类）以及放疗后出现口腔、食管、胃肠粘膜反应3级及以上的患者（1A类），如需营养治疗，应尽早开始（1A 类）。对于符合食管癌放疗前肠内营养治疗指征（2A类）且需要营养治疗但不能耐受EN的患者，推荐PN（1A类）。对于没有胃肠道功能障碍的患者，不需要 PN（1A 类）。

肠内营养使用标准全蛋白配方制剂（1A 类）。每日能量需求估计为25~30keal/(kg·d)，蛋白质摄入量为1.5~2.0g/(kg·d)（2A类）。

营养教育和膳食指导优先。对于有肠道功能的人，建议肠内营养。 ONS是肠内营养的首选，其次是管饲（1A类）。对于阻塞性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能的患者，应尽快管饲EN（2A类）需要营养治疗但不能耐受肠内营养，建议肠外营养（1A类）；对于无胃肠功能障碍的患者，无需肠外营养（1A类）。

在头颈部肿瘤同步放化疗期间，建议口服谷氨酰胺以减少口腔粘膜炎（2A 类）。此外，补充 n-3PUFA 可以改善患者的食欲并维持或增加体重（2B 类）

癌症患者末期的营养治疗

以对症支持治疗为主（1A类），可适当放宽饮食限制，避免强迫进食，防止呕吐、误吸（2A类）。

在饮食指导的基础上，首选肠内营养。当不能满足最低营养需求时，考虑肠外营养（1A类）。

不建议对绝症患者进行营养治疗。可根据临终病人个体情况适当补充液体，纠正脱水、谵妄、电解质紊乱等症状。

癌症患者常见的营养误区

Q1

恶性肿瘤细胞不吃饭会饿死吗？

当然不是。其实医学上我们所说的“饿死肿瘤”，是指利用一些抑制肿瘤细胞周围血管生成的药物来切断肿瘤细胞的营养供应，而不是通过不进食的方式将肿瘤细胞饿死。当人体摄入的营养不足时，更多的恶性肿瘤细胞就会抢夺营养，使正常细胞无法发挥生理功能，最终饿死的就是这个人。此外，目前没有证据表明摄入过多的营养物质会喂养肿瘤并导致肿瘤复发和转移。

Q2

每天喝汤有多营养？

很多人认为“营养全在汤里”。癌症患者可以通过多喝汤来补充营养。事实上，汤中的蛋白质只有肉的1/15，脂肪也比较高。因此，想要补充更多的营养，就应该把汤和肉结合起来。一起吃饭。

第三季度

有什么我应该避免的，比如“脂肪食物”？

西医没有“褪色”一词，但中医的“褪色”是指：某些食物中含有的异种蛋白质成为过敏原，引起过敏性疾病的复发，以及一些刺激性强的食物。酒、葱、蒜等辛辣刺激性食物很容易引起炎症向炎性感染病灶蔓延，而某些激素会促进人体内某些功能亢进或代谢紊乱。目前没有证据表明吃“脂肪食物”会导致肿瘤复发！因此，鼓励癌症患者多吃鸡肉、牛肉、羊肉、鱼等优质蛋白质。

第四季度

有钱了，你拿钱去买药治病，却浪费在营养上？

治病买药固然重要，但如果营养不过关，也会影响手术、化疗、放疗的疗效，甚至可能因为营养不良而不需要治疗。这种省下一小笔钱，以后就会花很多钱。临床实践中的例子很常见。

Q5

补充剂越贵，效果越好。

昂贵的补充剂并不比现成的鸡蛋、牛奶、鱼、肉等更有营养。如果经济条件允许的话，可以适量吃，但不需要过多追求。您可以在专业临床营养师的指导下，根据自己的身体状况选择合适的食谱或药用食品。

Q6

如果需要营养，就去医院注射营养剂

营养注射剂属于肠外营养，营养吸收的最佳部位是胃肠道。通过口腔或胃肠道给予肠内营养更符合生理需要并保护肠道菌群。人工营养注射根本不可能完美。模仿人体胃肠道的吸收功能，可能会增加心、肝、肾功能的负担。除非出现胃肠道衰竭、严重呕吐、肠梗阻等不能通过肠道吸收的情况，才应考虑肠外营养的营养注射。

常见症状的饮食指导

多吃肉、蛋、奶、鱼等富含优质蛋白质的食物，如果摄入量少，可以补充一些乳清蛋白粉、新鲜蔬菜和水果。如果摄入不足，可以打成蔬菜汁，加入坚果来补充。同时，适当用一些补血补气的药用食物，如阿胶、黄芪、党参、当归、大枣、山药等配合一些食物成分。

少食多餐和高热量、高蛋白饮食。饭前适当运动或食用一些开胃助消化的食物，如山楂、麦芽、萝卜、山药、酸奶等。必要时可开些增进食欲的药物，如甲地孕酮。

可以吃半流质或残渣少的软食。避免吃酸的或粗糙的食物。如有必要，请使用吸管吸取液体食物。吃高蛋白、高热量的食物可以加速愈合过程。

食物中加姜汁或喝一些陈皮茶、白萝卜、麦芽汤等。 呕吐严重：2小时内避免进食。为防止脱水，经常喝清液体，如肉汤、水、果汁等。

增加含有膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、土豆等，适当增加水，如蜂蜜水、绿茶水等。

避免食用会加重腹泻的高纤维食物，如坚果、种子、全谷物、豆类以及生水果和蔬菜。避免高脂肪食物，如油炸、油腻食物。多吃冬瓜、去皮西红柿、煮熟的生菜、土豆等低粗纤维的蔬菜，辅以小米粥、蛋黄米汤等食物。喝一些水果水和蔬菜水以维持电解质平衡。

多吃高蛋白、养血食物：猪肉、牛肉、鸡肉、鱼、动物肝脏、谷类、黑木耳、黑米、黑芝麻、大枣、花生等；避免喝浓茶。

参考

[1] 中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤患者营养治疗指南（2021年版）

[2]CederholmT、Bosaeus I、Barazzoni R 等人。营养不良的诊断标准 - ESPEN 共识声明。临床营养。 2015年； 34（3）：335-340。

[3] SOETERS P、BOZZETTI F、CYNOBER L 等。营养不良的定义：呼吁重新思考[J].临床营养，2017，36（3）：896-901。

[4]VAN BLARIGAN EL、FUCHS CS、NIEDZWIECKI D 等人。结肠癌诊断后癌症幸存者的生存与遵守美国癌症协会营养和身体活动指南的关系：CALGB 89803/联盟试验[J]。 JAMA Oncol，2018，4(6)：783-790。

[5]Martin L、Senesse P、Gioulbasanis I 等。癌症相关体重减轻分类的诊断标准。临床肿瘤学杂志，2015； 33（1）：90-99。

[6]ARE​​NDS J, BACHMANN P, BARACOS V, et al.ESPEN 癌症患者营养指南[J].临床营养, 2017, 36(1): 11-48。

[7]赵1074.

[8]木村M，内藤T，KENMOTSU H，等。关键词：癌症恶病质对晚期非小细胞肺癌患者预后的影响[J].癌症支持护理,2015,23(6):1699-1708.

[9]DE WAELE E,MATTENS S,HONORE PM,et al.恶病质癌症患者的营养治疗.严格热量控制(TiCaCo)试点试验[J].食欲，2015，91：298-301。

[10] 卢振华，方勇，刘春，等.未经治疗的转移性食管胃癌患者的早期跨学科支持治疗：一项 II 期随机对照试验 [J]. J 临床肿瘤学杂志。 2021，39（7）：748-756。